摘要：总结50例关节镜下前交叉韧带重建患者的围手术期护理经验，为提高手术效果和护理质量提供科学系统的护理方案。方法术前护理包括心理护理、完善的术前检查、皮肤准备、适应性行为训练等。术后护理包括术后疼痛护理、生命体征观察、伤口及患肢观察、饮食护理、术后康复训练、出院指导等。结果50例患者安全度过围手术期，无并发症，均痊愈出院。结论前交叉韧带重建围手术期整体护理能有效缩短住院天数，减少并发症，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，是手术成功的关键。
关键词:关节镜，前交叉韧带重建，围手术期，护理
膝关节前交叉韧带损伤是最常见、最严重的运动损伤之一。前交叉韧带撕裂造成膝关节不稳定，治疗不当会造成膝关节功能严重障碍。关节镜下前交叉韧带重建是一种新型、高难度、精细的微创骨科手术。与传统手术相比，在韧带重建时能保持膝关节囊膜的完整性，具有创伤小、恢复快、术后疼痛小、并发症发生率低、住院时间短等优点[1]。2008年1月至2010年12月，我院在关节镜下进行了50例ACL重建手术，取得了满意的效果。现在分析介绍如下:
1临床数据
1.1一般信息本组50例患者中，男性32例，女性18例；年龄20~45岁，平均32岁；左膝21例，右膝29例。损伤时间为1周至3个月。单纯ACL损伤28例，后交叉韧带损伤6例，半月板损伤15例，自体移植23例，异体移植27例。平均住院时间3~14天。
1.2结果50例患者均保持完整的联系方式，能够每月定期随访和随访，随访率100%。按既定康复计划运动6个月后，45例患者膝关节稳定，活动范围大于130°，腘绳肌肌力大于90%，股四头肌肌力85%。50例患者无并发症发生。。。。。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1术前护理评估①健康史及相关因素:包括患者一般情况、损伤史、既往预约等。；②身体状况:是否有意识，是否有呼吸困难，是否有复合伤，影像学检查结果，辅助检查结果等。③心理社会支持状况:评估患者及家属对突发损伤的心理承受能力和对前交叉韧带损伤的认识。
2.1.2常见护理问题①躯体运动障碍:与行走疼痛、关节肿胀等有关。②疼痛:与关节积液、体松有关；③恐惧焦虑:与意外伤害的打击和不懂操作有关；④潜在并发症:术后感染、关节僵硬等。
2.1.3心理护理是一项新的治疗技术，患者缺乏相关知识。由于患者多为中青年，术前膝关节不稳、滑脱导致患者恐惧等。当心手术会导致下肢运动功能障碍，影响日常工作和生活，产生恐惧、焦虑、烦躁等心理。因此，护士要耐心地向患者介绍手术的目的、意义、基本操作步骤和治疗效果。解除患者的顾虑，建立信心，确保患者处于最佳治疗状态。此外，还需要说明功能恢复锻炼和韧带重建后一段时间锻炼的重要性，患者一定要坚持完成。
2.1.4皮肤准备前，手术前1天，协助患者洗澡，将距离切口20cm以内的毛发剃光，轻轻剃光，保持皮肤完整，以免划伤皮肤，增加患者的痛苦和感染机会。剃须后清洁手术区皮肤，剪去脚趾甲。术后头天晚上和早上用2%碘伏擦拭备皮区，然后用无菌绷带包扎。
2.1.5在准备手术前，应协助患者进行全身检查。检查内容包括血常规、血型、出血凝血时间、肝肾功能系列、血糖、血脂、梅毒、艾滋病、心电图、X线、CT、MIR等影像学检查。告诉患者禁食12小时，停止饮水8小时，防止患者在手术过程中出现呕吐、误吸、吸入性肺炎、窒息等意外。女性应避免经期。
2.1.6适应性行为训练
2.1.6.1指导患者练习使用马桶在床上如厕，以免术后出现大小便困难的习惯。
2.1.6.2指导患者进行踝关节屈伸练习和下肢肌肉等长收缩练习。方法如下[2]:
踝关节屈伸运动:踝关节硬、慢、跖屈背伸全范围，15分钟/次，3~4次/天。能促进血液循环，消除肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。
股四头肌收缩练习:患者仰卧或仰卧位，固定患肢，伸直膝关节，收紧大腿肌肉，然后患者放松10s，以此类推。检查髌骨不能上下滑动有效，10~20min/次，3~4次/天。能增强下肢肌肉力量，预防深静脉血栓形成。
腘绳肌等长收缩运动:患者足跟垫软枕，用力下压患侧膝关节，收紧放松大腿后侧肌肉，5~10min/次，每天2~3次。能增强下肢肌肉力量，预防深静脉血栓形成。
抬腿运动:患者仰卧，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节处于功能位，患肢抬高。抬腿高度10~20cm，持续10s，5~10min/次，2~3次/d，可增强下肢肌力，预防深静脉血栓形成。
2.2术后护理
2.2.1疼痛护理疼痛会影响患者的休息、睡眠和饮食，从而影响术后功能锻炼。因此，可以根据患者对疼痛的耐受程度，预防性使用镇痛泵或适当使用镇痛药。
2.2.2体位本组所有患者均采用腰硬联合麻醉。术后需到枕头旁平躺6小时，用软枕将患肢抬高15~30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。
2.2.3生命体征观察每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察尿量及留置尿管性质，并做好准确记录。
2.2.4护理患肢后，用常规冰袋冷敷患肢48小时，切口用弹性绷带加压，减少局部出血和液体渗漏，防止膝关节肿胀。绷带的松紧度要合适，切口敷料要保持干燥。包扎时，密切观察患肢血液循环和脚趾运动情况，密切观察引流管的数量和性质。如果颜色较深，数量较多，说明关节腔内有出血，及时报告医生处理。
2.2.5饮食调养后禁食6小时后，可吃半流质清淡易消化的食物，如米粥、面汤等，少食多餐，忌食牛奶、甜食，避免腹胀；第二天，你可以去普通食物，指导他们吃高蛋白、高热量的食物；由于患者术后躺在床上，肠蠕动减慢，容易发生便秘。我们应该增加粗纤维食物，新鲜蔬菜，多吃香蕉等水果，避免辛辣食物。
2.2.6功能锻炼为患者制定全面的康复方案。康复训练对膝关节的远期疗效和功能恢复具有重要意义，是保证手术成功的重要环节。方案如下[3]:
第一阶段为0~2周:髌骨运动(重点是上下运动)；运动控制支架(MCB)0~90；股四头肌装置/直腿抬高(SLR)(注意连续伸直)；俯卧或站立时腘绳肌收缩；被动伸膝(强调完全伸直):a.俯卧时垂膝b.脚跟下枕；被动、辅助主动、主动；活动范围(ROM)锻炼:a.靠墙滑动b.坐姿滑动c.将毛巾拉在肚子上；压力泵控制水肿；当股四头肌装置(QS)较弱时，进行电刺激。拐杖抬起时，部分负荷(PWB)可达50%~70%。如果MCB锁定在完全伸展位置，拐杖的最大负荷(WBTT)可以放弃。睡眠时，活动控制支架锁定在伸出位置。目的:a.正常活动范围(ROM)B.膝关节弯曲ROM达90°c.正常股四头肌功能d.正常步态。
第二阶段:2~4周:MCB上的ROM活动；第四周ROM达到120；俯卧/站立位进行性直腿抬高(SLR)和腘绳肌负重收缩；当ROM足够时，开始自行车低阻ROM的锻炼；趴下，快点走；完全转向FWB，并在没有跛行时放弃转弯；开始双肌腱踝关节平台机械系统的训练(BAPS)，逐步转向单腿；开始轻重量双侧压腿；当胫骨垂直于45°斜面时，时间逐渐增加。能用一条腿弯曲1/4侧台阶(10厘米高)；负4.5kg体重时应使用髋膝健身器能量单反；在跑步机上运动(向前和向后)，重点是正常步态；逆着理疗师的操作阻力，以60~90度(次最大范围)伸展膝盖。目的:0~120B的a.ROM.抛弃拐杖，完全负重(FWB)不瘸。4~6周:第6周逐渐增加至全ROM；开始健康腘绳肌运动(等张/等压)；使用抗剪垫开始健康股四头肌40°~90°等长运动；上下楼梯；渐进式封闭链实践；第6周开始进行股四头肌健-康40~90等张运动(起始速度要快且持久)；在水中练习。8~10周:加强以上练习；用运动带前后慢跑；不同速度股四头肌等力练习(第二次60、90、120)；开始突然开始锻炼；钳工和滑板在第10周开始。
第三阶段为12~16周:全程等张Kin-Com运动(开始向下移动剪切垫)；使用低负荷高频膝担架；横向运动带训练(慢速和受控)；健康运动检测腘绳肌，当肌肉力量达到90%时停止腘绳肌运动。第16周，进一步训练股四头肌，直至膝关节完全伸直。
第四阶段，16~18周:健康运动检测股四头肌，必要时新检测腘绳肌；如果股四头肌肌力达到65%，无出血，ROM运动，膝关节稳定，可以开始跑背和跳绳。如果股四头肌肌力达到65%，可以开始长距离慢跑。
第五阶段为5~6个月:灵活性训练；专项运动技能训练；比如跳舞的克娄巴特拉(caiioca，45侧踢和走路8)；必要时再次测量股四头肌肌力。
第六阶段为6个月:如果活动范围大于130°，腘绳肌力量大于90%，股四头肌力量为85%，则可完成专项运动灵活性训练，恢复正常运动活动；每周继续2~3次。
3出院康复指导
3.1继续功能锻炼，告知患者坚持锻炼的重要性。适当注意劳逸结合，防止做重体力劳动、剧烈运动等过度负重。为防止膝关节过度屈曲，增加关节面压力，宜坐在较高的凳子或沙发上。
3.2术后半年内每月定期复检一次，检查膝关节活动度、膝关节稳定性、肌肉功能等。根据膝关节恢复情况指导下一步功能锻炼。
结论4
50例前交叉韧带重建患者接受了上述围手术期整体护理，90%的患者达到了康复计划目标。50例患者无常见并发症[4]:感染、血栓性静脉炎、关节咯血、反射性交感神经营养不良、腓总神经麻痹等。、以及ACL重建特有的并发症:不能伸直或弯曲限制、移植物碰撞、移植物固定不良等。有效缩短住院天数，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，为提高手术疗效和护理质量提供科学系统的护理方案。
参考文献：
[1]汤树梅曹建萍关节镜下前交叉韧带重建手术的护理配合[J]中华现代临床护理学杂志,2007,06（3）：509～511
[2]宁宁朱红骨科护理手册[M].北京：科学出版社.2011.1(1)：328
[3]S.TerryCanale,JamesH.Beaty等著（主译：王岩）坎贝尔骨科手术学[M].人民军医出版社.2009.12（11）：2245
[4]HeshmatShahriaree著（主译：陈峥嵘）O’Connor关节镜外科学[M].复旦大学出版社，上海医科大学出版社2001.10（2）：313